病児保育室「キッズケア・青い鳥」

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 利用時に保護者の方が提出する書類は3種類あります。

 用紙は市役所保育課窓口、保育所、地域型保育事業所、認定こども園、キッズケア・青い鳥(4月以降)でも入手できます。

利用票

利用時に毎回提出

利用初日に持参してもらう書類です。主な症状、前日から当日朝にかけての病状、経過、与薬依頼などの内容について記入していただきます。利用票は保護者と施設との契約書も兼ねています。同意事項をご確認いただき同意の上ご署名ください。

利用票のダウンロード(Excel 61KB)
利用票のダウンロード(PDF 23KB)

医師連絡票

利用時に毎回提出

利用時にはかかりつけ医の医師連絡票が必要です。病児保育室宛の連絡票でご利用の適否にかかわります。かかりつけ医で診察を受けて病名、安静度、処方内容などを記入してもらってください。

医師連絡票のダウンロード(PDF 77KB)

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